谨防气体窒息和中毒

谨防气体窒息和中毒

      河南浩辉环保科技有限公司近日了解到：广东湛江市应急管理局公开《湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“5·18”较大中毒和窒息事故调查报告》，事故造成4人死亡，直接经济损失750万元。2023年5月18日17时40分许，位于湛江市麻章区的湛江晨鸣浆纸有限公司的承包单位石家庄科晶废旧物资回收有限公司斜网捞浆装置运行现场发生一起中毒和窒息事故，造成4人经抢救无效后死亡，直接经济损失750万元。经调查认定，湛江麻章晨鸣浆纸有限公司“5·18”较大中毒和窒息事故是一起较大生产安全责任事故。

      一、事故基本情况

      （一）事故发生单位及相关单位概况

      1.石家庄科晶废旧物资回收有限公司（以下简称“科晶公司”）石家庄科晶废旧物资回收有限公司于2021年9月7日与湛江晨鸣公司签订《湛江晨鸣浆纸有限公司水处理集水井废渣回收技术协议》，协议内容：承包湛江晨鸣水处理一、二期集水井斜网捞浆废渣回收、处理、外运。2021年12月28日山东晨鸣纸业集团股份有限公司公布石家庄科晶废旧物资回收有限公司的中标通知书（编号：SDCM20211228-5），中标工程名称：湛江晨鸣水处理集水井处废浆回收承包。2022年1月4日，经湛江晨鸣公司稽查处审核，科晶公司法定代表人陈奇终与湛江晨鸣公司签订《集水井浆渣回收外售承包合同》，承包合同约定：对湛江晨鸣公司水处理一期、二期集水井斜网废渣的回收、处理、外运、外售等工作（上游水沟不能有斜网回收），由科晶公司负责投资建设，项目完工后科晶公司负责运营维护、回收浆渣，回收的浆渣由科晶公司外售，收益归科晶公司，湛江晨鸣公司收取科晶公司的承包费，承包期三年，三年承包费630万元签订合同前一次性缴清，承包期自2022年4月1日至2025年3月31日（合同签订日至2022年3月31日为厂房设备的建设期）。合同安全条款约定：1、乙方要加强对其人员进行安全教育，确保不发生人身及设备事故，出现人身和设备事故由乙方承担全部责任；2、乙方人员要严格遵守甲方安全管理制度，加强安装设备和物资的保卫工作，出现被盗、失盗及损坏等现象，由乙方负责赔偿；3、乙方设立专职安全员，定期对其施工人员进行检查，并做好现场安全工作。湛江晨鸣公司领导班子现由分管领导（主要负责人）、总经理、企管总助、采购总助、安全总监、基建副总、技术副总、生产副总、设备分管领导、项目副总、财务总监、化学浆副总组成。下设保卫处、公司办、企管办、工务公司、设备动力处、质检处、财务处、安全处、环保处、稽察处、技术处、采购处、销售处、基建处、后勤处共16个部门处室和造纸一厂、造纸二厂、造纸三厂、造纸四厂、化学浆分厂、化工分厂、热电分厂、静电纸分厂、碳酸钙分厂、包材厂、水处理分厂共11个分厂。

      （二）事故发生单位安全管理情况

      1.科晶公司科晶公司法定代表人陈奇终，其儿子陈某辅助公司日常工作，另聘其侄女陈某某为兼职财务人员。科晶公司在湛江晨鸣公司共设有两个斜网捞浆处，分别为一期斜网捞浆处和二期斜网捞浆处，但均为同时建设、同时投入使用，由科晶公司自行投资建设。两个斜网捞浆处共有9名员工，分别为王某法、纪某亮、纪某生、纪某翔、施某、郑某、张某、纪某宁、纪某连，科晶公司法定代表人陈奇终口头指定王某法为一、二期斜网捞浆处的负责人，负责两个斜网捞浆作业现场管理工作。每个斜网捞浆处各安排4名员工作业，每一个月在两个捞浆处进行互换作业。“5·18”事故发生在一期斜网捞浆处。斜网捞浆处作业现场安全管理工作严重缺失，现场几乎没有安全生产管理痕迹。作业现场没有安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程、安全风险告知、应急救援预案；没有设置安全防护栏；没有设置安全警示标志；没有配备劳动防护用品和应急救援设备；没有配备气体检测报警仪；电器设施不符合国家规范标准。作业现场存在多项事故隐患。科晶公司没有依法落实安全生产主体责任，安全管理完全缺失，对斜网捞浆作业现场的安全生产工作未进行任何安全管理。科晶公司没有配备专职或者兼职安全生产管理人员；没有建立全员安全生产责任制；没有制定安全生产规章制度和操作规程；没有为满足安全生产条件投入必需的资金；没有对从业人员进行安全生产教育和培训；没有配备劳动防护用品和应急救援设备；斜网捞浆处建设没有落实安全设施“三同时”的有关规定；没有建立安全风险分级管控制度和采取相应的管控措施；没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有对斜网捞浆作业现场开展隐患排查治理；没有对有限空间进行辨识和管理；没有向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；没有制定生产安全事故应急救援案和开展应急救援演练；没有与9名从业人员签订劳动合同，没有为设在湛江晨鸣公司的斜网捞浆处的9名从业人员缴纳保险费。2.湛江晨鸣公司湛江晨鸣公司安全生产法治意识和责任意识淡薄，安全风险识别严重缺位，安全管理工作混乱，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理。湛江晨鸣公司安全生产教育和培训仅针对各生产分厂，既不包括承包单位，也不包括公司高管人员，公司主要负责人和其他负责人不学习安全生产法律法规，不了解自身的法定安全生产职责，不重视、不落实对承包单位的安全生产统一协调、管理工作；公司主要负责人变动频繁，2022年2月至今年“5·18”事故发生时换任了6任主要负责人，平均每个主要负责人在任不足3个月，严重影响公司安全生产工作的统筹和运作，公司安全生产委员会也未及时按照人员变动情况进行调整；安全生产管理工作主要以周例会听取汇报的方式开展，没有专题研究和具体开展安全生产工作；安全生产责任制套编相关编制指南和模板，没有结合本单位的实际工作岗位进行编制，没有覆盖全员安全生产岗位责任；安全生产规章制度流于形式，形同虚设；没有建立承包单位基本情况清单和安全管理台帐，对承包单位底数不清、情况不明、安全生产状况不了解；分厂签订承包合同与安全管理部门互不沟通，安全生产管理协议时有时无；未将承包单位纳入《湛江晨鸣浆纸公司安全生产风险分级管控体系》；未组织督促承包单位落实有限空间的辨识和管理；未对承包单位组织开展定期安全检查；相关人员在实际工作未对承包单位进行安全生产管理，在事故调查中推诿责任。湛江晨鸣公司未与科晶公司签订安全生产管理协议，也未在承包合同中对各自的安全管理职责进行约定；未对科晶公司两期斜网捞浆处的安全设施设计、施工、竣工等安全生产条件进行任何形式的管理，未确认科晶公司斜网捞浆处符合安全生产条件；未对科晶公司斜网捞浆处的从业人员进行安全生产教育和培训；未对科晶公司及其斜网捞浆处进行定期安全检查；事故发生后推卸责任，且未依法与承包方承担连带赔偿责任。 

      （三）事故发生经过

      科晶公司的斜网捞浆装置靠近湛江晨鸣公司污水一期、二期的进水井位置建造，同期建有一期、二期两处斜网捞浆装置，事故发生在一期捞浆装置，其中污水二期配套处理造纸四厂废水，2023年5月进行的年度大修，造纸四厂最先于5月14日8时停机至18日，二期捞浆装置因停机大修废水中无渣浆已停止运行。事发当日，一期装置的一名工人请假，二期装置的两名工人纪某翔、纪某生来到一期装置协助装置运行。18日下午17时40分，一期捞浆装置正常运行中，现场负责人王某法在装置现场，操作工纪某亮一个人在斜网捞浆装置内部，纪某翔背靠操作室门口，看着斜网方向，纪某生在处理生产杂务。枣庄鑫诚纸业公司的程某某因约王某法晚上一起吃饭，也来到科晶公司操作室等候。 事发前监控视频中的现场人员17时50分，纪某生进入捞浆装置内发现异常，51分急促从斜网通道跑出，招呼门口的纪某翔出事了，随即跑进操作室拉下小浆泵电闸，按下主浆泵和皮带机按扭，转身时拉下螺旋机、搅拌机电闸之后，跑出操作室，纪某生、纪某翔和王某法三人依次从捞浆池排放口门洞跑入集水池救人，程某某一人在斜网外面等候。不久程某某发现压滤机的滤布跑偏，就进到操作室尝试着按了一下减速按钮，压滤机就停了。因纪某生匆忙中拉闸未到位，程某某又叫来对面自己公司的机修工蔡师傅过来帮忙关停压滤机电源，蔡师傅问怎么要让你来关电源，程某某回答他们全部已经进入斜网池里了。蔡师傅说这个池不能进去的，这个天气太热了，水温很高，进去的话会一下子蒙倒的，之后蔡师傅就回自己公司仓库。程某某没有科晶公司负责人的联系方式，于是打电话给自己公司负责人转告科晶公司负责人陈奇终，随后陈奇终给程某某打电话，请程某某帮忙进去看一下。程某某表示里面很危险的不敢进去。陈奇终就请程某某去斜网池上层把斜网翻开。按照陈奇终的要求，程某某进入捞浆装置掀开几张斜网，大声喊叫，无人应答，便从斜网池下来，看见科晶公司员工郑某也到了现场。18点10分，郑某接到陈奇终的电话，说没有看到王某法和其他员工，可能出事了，让郑某到厂里把泵停下来，赶紧去救人。18点25分郑某赶到现场，发现提升泵未停，立即停掉水泵后就到斜网上面找人，发现中部几块斜网已打开，就站在过道上往斜网下看，在北边走道的里端发现池底倒着四人，纪某生和纪某翔两人躺着，纪某亮和王某法趴着。郑某打电话给陈奇终说人可能不行了，就找了个木梯下到池里，先将纪某亮翻身，发现已没有呼吸，然后对纪某翔施救，发现也没有呼吸，接着到王某法身边，将他也翻正，进行施救，发现也没有呼吸，就打电话将情况告诉陈奇终，随即又打电话给二期装置的同事张某赶紧过来帮忙。18点23分，晨鸣公司水处理分厂厂长董某在湛江晨鸣公司水处理分厂接到陈奇终儿子陈某的电话，简单告知情况，让尽快拨打120。董某接到电话后，约五分钟后（约18时30分）赶到现场，发现设备已全部停机，就来到斜网池上找人，开始没看到，在拨开两个斜网后发现4人倒在池里。董某把最里面的几个斜网掀开（为通风透气，避免再次发生意外），然后离开斜网池打120。此时科晶公司的张某在接到同事郑某的电话后也到达现场。5分钟后，120回电话咨询位置等情况。随后董某电话向公司马某、刘某某和卿某等领导汇报现场情况。接着就组织现场人员找来铝梯，四人下到池底，首先将纪某翔抬出到外面，此时120救护车到达现场，医护人员马上对其进行施救。随即又将纪某亮抬出，此时消防救护人员也已到达现场，消防人员要求在场人员撤离现场并进入池内将纪某生、王某法救出，由120急救人员抢救。纪某亮、纪某生、纪某翔和王某法4人送湛江市中心人民医院抢救，抢救无效分别于18日23时52分、57分、19日0时00分、0时02分死亡。

     （四）事故现场情况

      1.斜网捞浆生产工艺湛江晨鸣公司含浆渣污水通过排水管汇集到进水井，经过提升泵提升到斜网捞浆处，经水渠下到斜网进行浆渣及废水分离，废水返回到集水井进入污水处理厂，浆渣通过收集沟收集，经泵进入压滤机脱水收集外运。科晶公司斜网捞浆装置工艺如下图3所示（黄色框所示装置属于湛江晨鸣公司，蓝色款所示装置为科晶公司）：2.事故地点及周边环境事故发生区域位于湛江晨鸣公司污水处理一期装置南侧，中心现场位于湛江晨鸣公司一期污水处理池车间与轻油罐区、重油罐区之间。一期污水处理池的南侧为碱炉厂，西侧为碳酸钙分厂的石灰窑及发电厂，南向为碱回收车间、膜处理车间。科晶公司捞浆作业区域布置在湛江晨鸣公司污水一期设施的进水井、初沉池与原重油、轻油罐区之间的原通道部分的狭窄部位，北向为污水装置的进水井、初沉池，西向为重油、轻油罐区、东向依次为污水进水井及应急池，南向的道路一侧有枣庄鑫诚纸业有限公司厂区。科晶公司捞浆装置界区及周边装置情况如图4所示。黄线界区内为科晶公司捞浆作业区域，周边均为湛江晨鸣公司生产设施。

      3.科晶公司捞浆装置情况捞浆装置按照工艺流程配置的主要设施有：废水高位池、废水渠、捞浆池（废水渠、斜网、渣浆沟、集水池）、大浆池、小浆池、进料高位浆池、操作室（在同一建筑物废水高位池的下面一层）、浆渣挡墙和装车场。按工艺流程配置机械设备有：提升泵（1#、2#）、浆池搅拌机、浆泵（大、小各一）、压滤机（压干机）、螺旋输送机（绞龙）、皮带机；移动设备有空气压缩机（2台）、冲洗机（柱塞泵 2台）、水枪及装载机。2集水池集水池位于捞浆作业区的正下方，池底由西向东倾斜，池中间位置建有中间废水沟的砖砌支撑柱。集水池呈东西向布置，东西长33.7米，南北宽8.6米，池深1.9米，废水渠与斜网槽钢作业平台的垂直高度为1.76米，斜网长宽为2.2×1.5米。集水池日常水深0.3至0.4米。纪某亮跌落点与4人晕倒位置间约2米距离。纪某亮跌落点及纪某生、纪某翔和王某法等4人晕倒位置示意图如图10所示。集水池情况如图11所示。集水池池底有累积沉淀的黑褐色淤泥。（3）事发时设备运行情况事发时运行的设备有1#提升泵、压滤机、螺旋输送机（绞龙）、皮带机和主浆泵，监控视频可以听到装载机装车的声音。（4）监控视频信息科晶公司在操作室东北角、压滤机棚西南角安装了两个视频监控摄像头，前者监控操作室情况，后者监控压滤机侧前方空地，查阅两个摄像头，5月18日17时事发相关情况：17时45分：纪某翔蹲坐在操作室门口，纪某生手拿一只空塑料饮水桶放进操作室后出来，与在门口与纪某翔聊了一阵；17时48分：纪某翔进操作室按了一下过滤机减速按钮出操作室，依靠在操作室门边，视线朝压滤机、集水池方向；17时49分49秒：纪某生走进捞浆装置；17时51分00秒：纪某生从捞浆池跑出，向纪某翔招呼一声，斜靠在操作室门口的纪某翔迅速立起身；17时51分03—08秒：纪某生急促跑入操作室，先拉下小浆泵电闸，按下主浆泵、皮带机按扭；回身拉下螺旋机、搅拌机电闸之后，跑出操作室；17时51分10秒及之后：纪某翔、纪某生和王某法三人依次跑向斜网，程某某跟随来到室外，走近斜网停在外面等候；走回又走近斜网，观望徘徊；17时56分24秒，称宗德走进操作室，查看几个控制柜后，最后在压滤机控制柜按了“减速”按钮，之后出操作室。在外徘徊了一下、走向对面、和所在枣庄公司蔡师傅对话；走一圈回来后拉出电话报告。（五）天气情况2023年5月18日，气温最高34℃，最低24℃，晴南风2级。（六）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成4人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失为750万元。

     三、事故原因

      事故调查组通过深入调查和专家论证作出以下事故原因分析：（一）事故原因分析1.环境及设施的危险状态集水池作业环境性质。事发捞浆斜网下方的集水池四周封闭，只在西南角留出一个1.6×1.1米的门洞，作为污水排放口和入池通道，上部全部由铺设满布的斜网（污水顺斜网流下时，形成水膜密封面），池内均布支撑污水渠、渣浆沟的砖砌立柱（如图8、图9所示）；正常运营时，排放口形成0.3-0.4米深的水流，人员可以进入，但须跨越水沟围堰并蹚水从排放口进入；正常运行时，集水池内部不是工作场所（科晶公司口头要求人员不能进入），只是在污泥累积到有必要清理时才进入的临时性工作。对照59号令对有限空间的定义，及应急厅函〔2020〕299号文件关于有限空间特点的说明，认定捞浆斜网下方的集水池为有限空间。集水池为密闭空间且长时间封闭，提升泵持续泵入废水，含浆渣废水经斜网过滤，浆渣覆盖斜网，流淌废水在斜网面形成水层膜，池内废水淋洒。由于事发当天天气炎热，集水池中充斥大量蒸气，氧气含量不足且闷热潮湿。2.纪某亮的作业行为性质斜网捞浆的渣浆沟上方完全敞开，渣浆沟布设钢管，钢管上并排搭设两条槽钢，供工人作业和通行使用，该槽钢既是检查通行平台，也是斜网维护及清洗作业平台，污水渠顶部与平台高度为1.76米。捞浆作业人员在平台上进行的清洗作业属于固定作业场所，依据应急管理部指导性文件的定义及说明，捞浆作业属于一般作业，不是有限空间作业。一是清洗作业通行平台由两条槽钢并排搭设而成，宽度为350mm,不符合规范要求；二是渣浆沟下方的集水池深度为1.9米，渣浆沟未按规范要求在临边位置设置防护栏杆。

      3.纪某亮坠落的原因分析

      经现场勘查和气体检测，浆渣收集区域作业通道及集水池未检测出有毒气体，在旁边未发生事故的集水井检测出微量氨气。事发时纪某亮在通道进行斜网清洗作业，作业及通道平台宽0.35米，渣浆沟深0.4米,沟面敞开无防护，通道没有设置防护栏。纪某亮身高1.71米，现场斜网穿破口中心位于斜网边框上方0.5米处，由此可以排除纪某亮从槽钢平台或渣浆沟直接跌落集水池的可能；渣浆沟深0.4米，技术组推断，纪某亮在西侧起第6块斜网处脚踏空踩入渣浆沟、身体失去平衡后侧倒落入积水池。

图13 斜网穿破孔中心尺寸4.四人死亡的原因分析纪某亮跌落池中，头晕乏力中挣扎约2米距离，挣扎中搅动池底污泥层导致积聚的硫化氢、一氧化碳气体溢出，纪某亮吸入硫化氢、一氧化碳气体昏迷晕倒。纪某生、纪某翔、王某法三人急促涉水来到纪某亮倒下位置，纪某生、纪某翔奋力施救，王某法一旁协助，施救中加剧搅动池底污泥，硫化氢、一氧化碳持续释放，三人在氧含量不足的环境中吸入硫化氢、一氧化碳气体晕倒后溺亡。5.事故直接原因因捞浆作业通道过窄、平台防护栏杆缺失，纪某亮在捞浆作业时不慎跌落集水池（有限空间），集水池内氧气含量不足，纪某生、纪某翔和王某法盲目涉水进入池内施救，池底污泥搅动后释放出硫化氢和一氧化碳，四人窒息、中毒后晕倒在污水中淹溺，抢救无效死亡。

      （二）事故相关勘验检测和鉴定情况

      1.公安部门现场勘验情况《现场勘验情况分析意见》（湛麻公（刑）堪〔2023 317-4号〕）对4名死者尸检的主要特征：纪某亮身体的额、左颧骨、左肩部、胸部、右髂、左手腕背、左手背、左膝、右膝等9个部位13处擦伤。纪某生身体的左下唇黏膜、胸部、左肘部外侧、右食指第二指节等4个部位6处擦伤。纪某翔身体的右眉弓上方、右侧面颊、右侧鼻翼至鼻腔下方、右髂部、右肘关节内侧、右手背、左足拇趾背面、右足拇趾背面、右足第二脚趾背面等7个部位9处擦伤，左大腿上段前内侧（10cmx5cm）皮下青紫、全身多处软组织轻微擦伤。左手背见表皮剥脱，外耳道见黑褐色淤泥，口唇重度发绀，口腔内见红褐色液体，口鼻腔见红褐色液体流出。王某法身体的左手背、左手拇背侧、左手小指背侧3处见擦伤。双侧鼻腔见红褐色粘稠状液体，外耳道见黑褐色淤泥，口唇重度发绀，口腔内见红褐色液体，舌位于齿线外0.1cm，牙齿、牙龈、舌上见散在黑色淤泥附着；翻动尸体时口鼻腔见红褐色液体流出。另现场勘察，纪某亮跌落位置与发现晕倒的位置有约2米的距离。情况分析：一是纪某亮身体额、左颧骨、右髂部位9个部位13处擦伤证实了跌落中的碰撞，及倒在水中后有挣扎的过程。二是作为施救方的同族兄弟纪某翔、纪某生擦伤痕迹说明了两人在施救中动作幅度较大，有挣扎过程。三是污泥有从呼吸道、食道进入体内痕迹说明倒下后尚有呼吸。2.医学机构法医鉴定情况《司法鉴定意见书》（南方医大〔2023〕毒鉴字第1147号 穗司鉴234401000512501147）意见书的分析说明综合情况，纪某生、纪某亮、纪某翔和王某法血液中均检出硫化氢衍生物，硫离子含量分别为为2.86mmoL／L、1.38mmoL／L、1.67mmoL／L、3.23mmoL／L；四人碳氧血红蛋白饱和度（HbCO％）分别为6.15％、11.62％、7.47％、23.39％。排除了氨、甲烷气体中毒和窒息的可能性。3.第三方司法鉴定机构鉴定情况《司法鉴定意见书》（广东中鼎司法鉴定中心）〔2023〕医签字第4664、4665、4666、4667号鉴定意见为四人均可排除因机械性暴力因素直接导致死亡，推断吸入硫化氢等有毒气体致急性中毒后后溺死。

      （三）其他可能因素排除

      1.触电致死可能性调查组排除四人触电死亡可能性，依据：一是尸检报告，身体多处擦伤，软骨组织擦伤，挣扎后溺亡，不符合电击死亡的特征；二是事发当时3名施救人员现场涉水进入集水池约21米（排放口与晕倒位置之间隔14张斜网宽度，斜网宽1.5米）才晕倒；三是事发后电气设备的绝缘检测情况良好。2.其他气体中毒和窒息的可能性经对大修项目使用、排放的化学品及潜在安全风险物质的排查，排除了氨基磺酸、柠檬酸、氢氧化钠（火碱）、碳酸钠（纯碱）、氯化氢（盐酸）、水池污泥、污垢（碳酸钙、碳酸镁等）等化学品、物质生成毒性气体的可能性。技术组排除其他毒性气体致死可能性。